重拳出击治顽疾 清风护航促规范
——平凉市医保局开展低标准住院专项治理
为进一步加强定点医疗机构管理，规范医疗机构诊疗行为，减少因不合理住院造成的医保基金支出，切实维护医保基金运行安全，市医保局统筹谋划，主动作为，多措并举在全市范围内开展定点医疗机构低标准住院专项治理工作。
集中约谈拧紧“安全阀”。2025年7月4日，市医保局组织召开定点医疗机构约谈会，通报全市2025年1-5月份城乡居民医保基金运行情况，分析城乡居民住院监测情况，对全市上半年住院人次增长异常的24家定点医疗机构负责人进行集体约谈，从思想上拧紧“总开关”，督促医疗机构严格遵循诊疗指南、严控住院指征，确保每位住院患者都符合住院标准。
建立目录筑牢“防火墙”。结合本地实际，在省级专家指导筛选的低标准入院病种目录库基础上，多次征求临床专家和卫健、财政部门意见，遴选确定符合本地实际的低标准入院病种204个，建立低标准入院病种目录库。督促医疗机构对照病种目录加强内部入院审核和管理，遏制DIP付费下部分医疗机构通过收治低标准住院患者的“冲量”行为，维护所有医疗机构的合法权益。
专项检查做到“无遗漏”。定期组织专家开展低标准住院专项检查，通过查看患者病历及每日住院费用清单，了解患者在院治疗情况，核实医院是否存在低标准住院行为，对现场认定为低标准住院的病例按照医保协议和医疗保障基金使用监督管理条例严肃处理，切实维护医保基金安全。
清算筛查确保“无死角”。年度清算前对病例进行筛查，对智能审核和专项检查中未覆盖的病例和检验、检查或药品费用达到90%以上（含90%）的病例，拟认定为低标准住院，并组织医疗机构申诉和临床专家评议，最终确认为低标准住院的，在清算中追回医保基金。
下一步，我们将申请为低标准入院病种目录库配置本地智能监管规则，通过监管的全链条覆盖，进一步规范医疗机构诊疗行为，提高医保基金使用效益。
（撰稿：孙文辉 编辑：李强强 审核：贾会聪）
