平凉市人民政府办公室关于推进分级诊疗制度建设的实施意见

平政办发〔2016〕114号

各县（区）人民政府，平凉工业园区管委会，市直有关部门： 

建立分级诊疗制度是深化医药卫生体制改革的关键举措。2014年起我市在全省率先开展分级诊疗试点，初步取得了阶段性成效。截止2015年底，全市乡村（社区）医生签约覆盖率达到40%；县外转诊率下降到13.98%；二、三级医院向下转诊的人数年增长率为6%，分级诊疗病种按临床路径规范化治疗率提高到21%；县、乡两级医疗卫生机构住院患者按病种付费覆盖面分别为42%和73.48%；提供中医药服务的乡镇卫生院（社区卫生服务机构）、村卫生室比例分别达到98%和82.5%，中医诊疗比例为38.2%，县级综合医院中西医结合诊疗率达到43.2%。但是，按照国务院和省上标准要求来衡量，还存在较大差距。主要是：一是县外转诊率、按病种付费覆盖面、分级诊疗病种按临床路径规范化治疗率等关键指标与国家、省上要求还有一定差距；二是基层医疗卫生服务能力不足，34%的村卫生室未达到标准化建设，基层全科医生短缺，增加了分级诊疗制度落实难度；三是基层医疗卫生机构实行“收支两条线”管理，部分绩效考核未落实到位，医务人员积极性没有完全调动起来，导致出现新的“大锅饭”问题；四是乡村（社区）医生签约服务工作启动时间短，管理制度不健全，成效还不明显；五是双向转诊制度落得不实，医师多点执业精细化管理需要进一步加强，促进优质医疗资源有序下沉的机制还不健全，科学有序的分级诊疗制度尚未完全建立，实现90%的病人在县域内就医的医改目标任务还很艰巨，群众“看病难”、“看病贵”、“看病远”的问题依然突出。这些问题存在的根本原因，主观方面主要是一些县（区）卫生计生行政部门和医疗卫生单位对推进分级诊疗制度建设的重要性、紧迫性认识不足，责任体系不健全，督查考核不到位；客观方面是现行的基层医疗卫生机构“收支两条线”管理体制已不合时宜，亟待改革。 

为切实有效解决当前分级诊疗制度建设中存在的问题，深入贯彻落实《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）、《甘肃省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（甘政办发〔2016〕49号）精神，进一步深化医药卫生体制改革，加快建立符合我市实际的分级诊疗制度，经市政府同意，提出如下实施意见。 

一、总体要求 

（一）指导思想。 

全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中全会精神，遵循以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则，以提升基层医疗卫生机构服务能力为重点，以推行常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，推进医疗、医保、医药“三医联动”，引导优质医疗资源下沉，构建科学合理的就医秩序，逐步建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及。 

（二）主要目标。 

2016年，乡村（社区）医生签约覆盖率达到50%以上；县外转诊率控制在13%以内；二、三级医院向下转诊的人数年增长率达到10%以上，市级医院50种以上重大疾病、县级医院250种以上常见病、乡级医疗卫生机构80种以上一般疾病（分级诊疗病种根据疾病谱特点逐年增加）分级诊疗病种按临床路径规范化治疗率达到30%以上；县级医院住院患者按病种付费覆盖面达到90%以上，乡级医疗卫生机构全覆盖；提供中医药服务的乡镇卫生院（社区卫生服务机构）、村卫生室比例分别达到100%和85%以上，中医诊疗比例达到40%以上，县级综合医院中西医结合诊疗率达50%以上。 

到2017年，乡村（社区）医生签约覆盖率达到60%以上；基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量的65%以上；县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县；市、县、乡分级诊疗病种按临床路径规范化治疗率达到40%以上；县级综合医院中西医结合诊疗率达60%以上。 

到2020年，基层医疗卫生机构服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、职责明晰、功能完善的医疗服务体系基本构建；基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式基本形成，以病种为基础的符合我市市情的分级诊疗制度体系基本建立并完善。 

二、主要措施 

（一）健全工作机制。 

1. 巩固完善基层医疗卫生机构运行新机制。 

（1）完善基层医疗卫生机构补助政策。继续加强对基层医疗卫生机构的投入，改善基层服务条件。政府举办的基层医疗卫生机构，基本建设和设备购置等发展建设支出根据基层医疗卫生机构发展建设规划足额安排，人员经费（包括离退休人员经费）、人员培训和人员招聘等所需支出由财政部门根据政府卫生投入政策、相关人才培养规划和人员招聘规划合理安排补助。基本医疗和公共卫生服务所需经常性支出实行分类核定并全额安排。基层医疗卫生机构经常性收支差额补助纳入同级财政预算并及时足额落实到位。完善村卫生室经费保障机制，提高乡村医生收入。全面落实村卫生室药品零差率补偿、一般诊疗费、基本公卫服务经费等补偿政策。采取公建民营、政府补助等方式，支持村卫生室建设和设备采购。 

（2）改革基层医疗卫生机构“收支两条线”财务管理办法。落实市卫计委、市发改委、市财政局、市人社局《关于进一步完善基层医疗卫生机构运行机制的实施意见》（平卫计发〔2016〕71号）精神，改革“收支两条线”财务管理办法，建立能够激发基层医疗卫生机构活力的奖惩机制，在核定任务、核定收支、绩效考核的基础上，将超收部分主要用于工作人员奖励，以调动医务人员工作积极性。县级财政、人社、审计、卫计部门负责基层医疗卫生机构收支监管。 

（3）加强基层医疗卫生机构绩效考核。各县（区）卫计部门要按照绩效考核的要求，结合实际制定完善基层医疗卫生机构考核具体办法，主要考核管理绩效、服务质量和数量、合理用药、医疗费用控制、转诊率、公卫服务任务完成和村卫生室管理、群众满意度等。考核工作由县（区）卫计、财政、人社等部门组织实施，每年不少于2次，考核结果与基层医疗卫生机构人员工资总额挂钩。基层医疗卫生机构工作人员实行全额绩效分配和按月预分配、年终总结算制度。落实院长（主任）分配自主权，提高奖励性绩效工资比例。基层医疗卫生机构在核定的收支结余中可按规定提取奖励基金，一般诊疗费收入也可安排用于奖励性绩效工资，适当增加奖励性绩效工资总量，奖励性绩效工资与基础性绩效工资比例调整为6：4，允许合理拉开收入差距，体现多劳多得、优绩优酬，调动医务人员特别是业务骨干的积极性。 

（4）深化基层医疗卫生机构人事制度改革。开展第二轮乡镇卫生院院长和社区卫生服务中心主任公开竞聘上岗制度，实行任期目标管理责任制，聘期3年。各县（区）可根据当地人才情况，在本县（区）或全市范围内公开竞聘院长（主任）。实行基层医疗卫生机构全员竞聘上岗制，按岗聘用，合同管理。 

2. 大力推进医生签约服务工作。制定《平凉市乡村（社区）医生签约服务工作实施方案》，以乡村医生和社区医生为主体，采取签约服务模式，为辖区居民提供常见病、多发病诊疗和双向转诊、基本公卫以及健康管理等服务。按照知情、自愿、自费的原则，提供服务的签约团队可根据服务群体需求提供差异化的签约服务，并收取一定的费用。规范签约服务收费，完善签约服务激励约束机制，推动签约服务与分级诊疗制度相衔接，落实基层首诊制。 

3. 建立县级医院运行新机制。认真落实《平凉市人民政府办公室关于印发平凉市全面推开县级公立医院综合改革实施意见的通知》（平政办发〔2015〕144号）精神，全面推开县级公立医院综合改革，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的县级公立医院运行新机制。县级综合医院作为农村三级医疗卫生服务网络的龙头和城乡医疗卫生服务体系的纽带，负责为县域内城乡居民提供基本医疗服务，开展250种以上常见病、多发病诊疗和急危重症抢救与疑难病转诊。 

4. 发挥市级医院引领作用。市级医院重点负责50种以上疑难急危重病的治疗、下级医院转诊病人的救治和教学科研等工作，向县级医院提供对口支援帮扶，与县级医院建立双向转诊制度，对通过县（区）医院转诊的患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。同时，发挥在医学科学、技术创新和人才培养等方面的引领作用，为基层医疗卫生机构提供技术支持和人才培养。 

5. 执行双向转诊和备案制度。要畅通上下转诊通道，对确需上转的患者，有关医疗机构要及时出具转诊证明和患者知情同意书，并积极协助做好转诊和备案服务。对经过治疗，诊断明确、病情稳定的下转患者，下级医疗卫生机构应按有关要求积极做好治疗、康复、护理和备案等服务，不得推诿。 

（二）提升基层医疗卫生机构服务能力。 

1. 健全基层医疗卫生服务体系。合理调整基层医疗卫生机构功能布局，各县（区）要根据新型城镇化发展要求，编制区域医疗资源配置规划，合理有序调整基层医疗卫生机构布局功能。推进基层医疗卫生机构标准化建设，制定工作进度计划，基本建设应满足业务用房和周转房使用需求，并配备相应的医疗设备。2016年，完成下剩77个贫困村标准化村卫生室建设，实现全市594个贫困村标准化村卫生室全覆盖；建成16个乡镇卫生院附属工程和5个乡镇卫生院周转宿舍。到2020年实现所有村标准化卫生室全覆盖，所有乡镇卫生院全部完成附属工程和周转宿舍建设。 

2. 加大基层医师培养力度。大力开展基层卫生人才定向培养和业务培训，严格落实住院医师规范化培训制度，新进入医疗机构拟从事临床工作的高等院校临床医学、口腔医学、中医学和中西医结合专业本科及以上毕业生须在规范化培训后上岗。加强全科医师培养，实现城乡每万名居民拥有2—3名合格的全科医生。2016年为每所乡镇卫生院平均配备2名以上全科医生，2017年平均达到3名以上，到2020年平均达到5名以上。落实乡村医生培训、进修、准入、管理、考核和退养政策，制定乡村医生培训规划，2016年组织对362个贫困村乡村医生进行为期半年的规范化培训，2017年完成对所有贫困村村医全员培训，力争到2020年乡村医生总体具备执业助理医师或以上资格。深入推进医师多点执业和万名医师支援农村卫生工程，继续做好农村订单定向生培养工作，组织乡镇卫生院全科助理医师和乡村医生资格考试，落实村医每周到乡镇卫生院进修1天或每月跟班培训1周制度。 

3. 加快县级医院重点专科及急需薄弱学科建设。按照“填平补齐”原则，省级财政将安排专项资金、项目县医院适当自筹，着力加强重症医学科、新生儿重症医学科两个重点专科及妇产科、儿科、急诊科、麻醉科、病理科等急需薄弱学科建设。在已建成庄浪、静宁两县重症医学科和新生儿重症监护病房的基础上，2016年完成泾川、灵台、华亭县医院重症医学科和新生儿重症监护病房建设，2017年各县（区）全部建成。各县（区）、各有关部门要在财政补助等方面向基层急需的妇产科、儿科倾斜，在薪酬发放、职称晋升等方面向紧缺的薄弱学科医护人员倾斜，补充更新薄弱学科建设所需设备，持续强化信息化建设，不断加强专科人才培训，加快提升县级医院服务能力。 

4. 加强基层采供血保障机制建设。加强临床用血监管，完善临床用血管理制度，推进基层储血点和医疗机构输血科规范化建设。依托省级立项，到2017年，每个县（区）建成一个储血点，70%的县（区）建成献血屋；到2020年，每个县（区）建成一个献血屋，全市建立比较完善的采、供、储血网络体系，确保90%常见病、多发病在县域内治疗用血和急诊用血，切实保证基层临床用血及时安全。 

5. 完善120急救网络体系。进一步加强农村紧急救援医疗服务体系建设，建立覆盖城乡、功能完善的院前急救指挥体系，有效保障和维护人民群众的健康和生命安全。建立和完善市、县、乡120指挥调度系统并实现全市联网。强化基层医疗卫生机构急救能力建设，配备乡镇卫生院急救车GPS调度终端，建成纵向贯通、横向覆盖的市、县、乡三级急救医疗网络。 

6. 强化医疗质量监管。充分发挥各级医疗质量控制中心、医院质量管理等部门在控制医疗质量、保障医疗安全中的基础性作用，认真制定并严格落实各级各类医疗质量控制中心专业规范和考核标准，加强基层医疗卫生机构服务质量管理和专业技术指导。落实医疗质量安全分析评议会制度、处方点评制度和医疗机构、医务人员“四八排队”及不良执业积分等制度，加强医疗质量检查和考核，切实促进合理诊疗。 

7. 提升基层中医药服务能力。落实政府对中医医院和中医药发展的投入倾斜政策，中医院床位和综合医院中医床位补助提高到西医床位的1.5倍；降低中医院起付线、提高报销比例，符合条件的院内中药制剂和中药材及中医适宜技术城乡医保全额报销；实行中西医治疗同病同价。建立以县级中医院为龙头，综合医院中医科、乡镇卫生院（社区卫生服务机构）中医科为主体，其他医疗卫生机构中医药技术为补充的中医药服务网络，优化中医药医疗卫生资源配置，实施基层中医药服务能力提升工程。乡镇卫生院和社区卫生服务中心中医门诊人次占全院总门诊人次、中药收入占药品总收入、中医药业务收入占业务总收入的比例均达到40%以上。加强县级中医院重点中医专科（专病）建设，提高中医优势病种诊疗能力和综合服务能力。全市所有县级医院、乡镇卫生院推广使用不少于35项、个人掌握不少于15项中医药适宜技术和6项食疗技术。 

（三）发挥医保杠杆作用。 

1. 加快推进医保支付方式改革。在总额预付的基础上，深化按病种、按人头付费等复合型支付方式改革，城乡居民统一执行乡级医疗卫生机构80种以上、县级医院250种以上分级诊疗病种要求。坚持“结余留用、超支不补”的原则，完善差别化支付制度，按照“总额包干+适度奖惩”的办法，提升医保基金的使用效率。除危急重症患者外，凡符合分级诊疗病种诊断的医保患者，原则上只能在参保地或省市内参保地以外所有相应级别的定点医疗机构就诊，不得越级诊疗，具体按照《省卫计委、省发改委、省财政厅关于印发甘肃省新农合定点医疗机构违约行为基金扣减办法的通知》（甘卫发〔2015〕314号）执行。通过省级结算平台，统一处理和协调在省级医疗机构就诊的50种重大疾病分级诊疗病种新农合基金结算。落实“先看病、后付费”制度，做好新农合与大病保险、民政医疗救助等保障机制相互衔接及跨省跨市就医费用的核查、结报工作，县（区）医保管理部门与各级医疗机构签订服务协议并落实。 

2. 强化医疗行为监管。利用全省网上监管平台对医保目录外药品使用率、药占比、次均费用、住院率、转诊率、床位使用率等22项重点指标进行实时监控和全程红线预警管理。加强重大疾病的临床路径管理，在监管平台上增加临床路径和合理用药模块，完善网上网下相结合的基金安全和医疗服务行为监控措施。2016年起，对省、市确定的省市级50种重大疾病、县级250种常见病、乡级80种一般疾病分级诊疗病种进行临床路径管理。市、县（区）根据当地近3年疾病谱特点，确定辖区内新增的分级诊疗病种，并制定差异化的临床路径，报省医保管理机构备案后执行。要加强对医保监测数据结果的应用，并与日常工作督导、年度考核评价相结合，为更好地发挥医保基金支付、财政补助等政策引导和制约作用提供支撑。 

3. 加强各项保障政策的衔接。加强城乡居民基本医保、大病保险、疾病应急救助、民政医疗救助和商业保险等多种保障制度的有效衔接，落实34种门诊慢特病、50种重大疾病保障、大病保险与民政医疗救助政策。对参保城乡居民（含建档立卡农村贫困人口）的门诊慢特病、住院大病诊疗费用，在基本医保报销后，由大病保险按规定给予再次补偿，切实减轻群众医药费用负担。落实新农合提标政策，贫困人口政策内住院费用报销比例提高5个百分点，贫困人口大病保险起付线由5000元降至3000元，使农村贫困人口大病保险实际报销比例提高3个百分点以上。实现基本医保与城乡居民大病保险信息对接，在定点医疗机构结算窗口实现基本医保、城乡居民大病保险、民政医疗救助“一站式”即时结报服务。 

（四）逐步理顺医疗服务价格。 

根据《中共中央国务院关于推进价格机制改革的若干意见》（中发〔2015〕28号）精神，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，在确保医疗机构发展可持续、医保资金可承受、群众负担不增加的基础上，用小步快走的方式，分步适时理顺服务价格。控制县外转诊率，调整医保付费标准，科学调整体现医务人员技术劳务价值的医疗服务项目价格；切实加大过度检查、过度医疗治理，进一步规范医疗服务行为；采取集中招标采购、协商谈判等方式，降低药品、高值医用耗材和部分医用设备检查的价格；强化价格调整与医保支付政策的有效衔接，合理确定不同等级医疗机构的医疗服务价格差距和医保支付比例，引导患者基层首诊、分流就医。 

（五）合理配置医疗资源。 

1. 推进区域医疗资源共享。实行县乡村一体化管理，鼓励县域内组建医联体，加强医疗资源有效协作和集约化利用，根据服务人口、专业特色，优先依托县级公立医院，有条件的县（区）可整合建立区域内的检查检验、病理诊断、医学影像、心电、消毒供应等中心，降低医疗成本。推动乡镇卫生院检验、影像、心电、病理等信息与区域检验、影像等中心互联互通，实现技术资源共享。推进同级医疗机构间以及医疗机构与独立检查检验机构间检查检验结果互认。县级公立医院改革补偿经费优先用于区域中心建设。 

2. 加强医师多点执业精细化管理。按照《省卫生计生委关于印发<甘肃省医师多点执业管理办法（2014）>的通知》（甘卫医政发〔2014〕471号）精神，建立省、市、县、乡固定、有序、紧密的医师多点执业医疗服务体系和一对一帮扶关系。加强多点执业医师的日常管理，落实双考核双挂钩（考核结果与职称评审、岗位等级认定挂钩）的评价机制。对多点执业医师从学科建设、培训带教、科研、新技术运用、服务能力提升等方面进行精细化考核管理，切实确保医师多点执业制度落地见效。 

（六）构建高效的卫生信息化平台。 

1. 加快推进医疗卫生信息化建设。完成居民电子健康档案系统、新农合系统、医疗机构HIS系统（医院信息系统）、民政医疗救助信息系统的对接和信息共享，建成区域性人口健康卫生信息平台，实现住院费用即时结报、健康档案和网上实时动态监管，有效衔接医疗和公卫服务，提高医院管理效率和基本公卫服务水平，逐步推动建立现代医院管理制度。 

2. 加强远程医疗能力建设。鼓励二、三级医院向基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程病理诊断和影像诊断、心电图诊断及远程培训等服务，利用信息化手段促进医疗资源纵向流动，优化诊疗流程，加强预约诊疗、上下转诊、检查结果查询和费用结算等服务。充分发挥电信、移动等运营商和互联网、大数据等信息技术手段在分级诊疗中的作用，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率。 

三、组织保障 

（一）加强组织领导。建立分级诊疗制度事关医改成败，各县（区）政府要高度重视分级诊疗体系建设，抓紧制定符合县（区）实际的实施方案，切实加强组织领导，建立相关协调机制，明确任务分工，加大推进力度。部门要加强沟通协调，各司其职，分工协作，合力推进分级诊疗制度的顺利实施。 

（二）强化监管考评。卫计、人社、发改等部门要加强对医疗机构的监管，严格落实首诊责任制和转诊审批责任制，加大对医疗机构用药、转诊、收费等行为的监督力度，进一步规范医疗行为，确保医疗机构服务规范、收费合理，提升服务质量和管理效率。卫计部门要会同相关单位及第三方评估机构，加强对分级诊疗工作的考核评估，将分级诊疗工作列入卫生计生和医改工作目标责任考核管理，实行关键指标一票否决制度，严格督查落实，并根据实际开展情况及时进行科学调整，持续增强分级诊疗服务实效。市卫计委要会同市直有关部门适时对各县（区）推进分级诊疗制度建设情况进行指导和督查，对阶段性工作进行总结分析，及时通报进展情况。 

（三）积极宣传引导。各县（区）、各有关部门要充分发挥公共媒体作用，广泛宣传疾病预防和健康保健知识，促进患者树立科学就医理念，合理选择就医机构。要大力加强对基层医疗卫生机构服务能力提升和分级诊疗工作的宣传，增强管理人员和医务人员分级诊疗、双向转诊的意识，提高群众对基层医疗卫生机构和分级诊疗的认知度和认可度，改变就医观念和习惯，就近、优先选择基层医疗卫生机构就诊。 

本实施意见有效期5年。 

平凉市人民政府办公室

2016年9月3日