全市城乡居民医保政策解读

　　2017年,根据省上的统一安排部署,市政府出台了《平凉市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》,将原由卫计和人社部门分别承办的新农合、城镇居民医保整合为城乡居民医保,建立统一的城乡居民基本医疗保险制度,逐步实现筹资标准、保障待遇、定点管理、信息系统、监督管理的“六统一”。

　　对于整合后的城乡居民基本医保制度如何运行和参保群众在基本医保保障待遇方面的一些变化,记者近日采访了市卫生和计划生育委员会党组书记、主任,市医改办主任莫小平同志。

　　记者:请莫主任为大家解读一下为什么要整合新农合和城镇居民医保、整合后如何运行以及我市的整合工作现状?

　　莫小平:新农合和城镇居民基本医疗保险制度在我市建立以来,对于健全全民基本医保体系、满足群众基本医疗保障需求,提高人民群众保障水平方面发挥了重要作用。特别是新型农村合作医疗2003年在我市试点以来,截止2017年底,共筹集新农合资金58.04亿元,共为3435.17万农村群众报销医药费用55.23亿元,新农合在减轻群众医药费用负担方面成效显著。但随着经济社会快速发展,两项制度存在着重复参保、重复投入、城乡待遇差距较大的问题。因此,根据党中央、国务院的决策部署,整合新农合和城镇居民医保,建立统一的城乡居民医保制度,是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措,对于推动医疗保障更加公平、促进城乡社会经济协调发展,全面建成小康社会具有重要意义。

　　按照市政府印发的《平凉市城乡居民基本医疗保险制度整合实施方案》,将原由卫计和人社部门分别承办的新农合、城镇居民医保整合为城乡居民医保,建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。由市、县人社部门负责全市城乡居民基金管理、经办工作,市医改办负责全市城乡居民医保政策制定、医疗服务监管、医药医保联动机制建设等医改工作。截止去年底,全市各县(区)城乡居民管理体制已全部理顺,今年年初,已开始按新的管理体制运行。

　　记者:今年的全市城乡居民医保政策相比较过去有什么变化?

　　莫小平:今年是理顺城乡居民基本医疗保险制度管理体制后运行的第一年,市医改办会同人社、卫生计生、财政等部门制定出台了全市2018年城乡居民基本医疗保险政策,和去年的城乡医保政策相比较,主要有以下一些变化:

　　一是全市城乡居民基本医保政策实现了统一。2018年全市实行农村和城市统一的补偿政策,实现了城乡居民公平享有基本医保权益和保障待遇。二是个人参保缴费呈现“一升一降”。根据省上的要求,个人参保缴费由去年的150元提高到180元,在校学生由去年的150元降到100元。三是新生儿报销政策调整。新生儿应在出生三个月内办理户口登记、缴费,不再以其母亲名义享受城乡居民基本医疗保险待遇。四是门诊慢特病病种增加和部分疾病保障水平提高。门诊慢特病由去年的34种提高到45种,将恶性肿瘤放化疗由原来的Ⅱ类调整为Ⅰ类,由年补偿封顶线10000元提高到20000元；Ⅰ类慢特病新增了白血病、器官移值抗排异治疗；Ⅱ类慢特病新增了抑郁症、燥狂症、心脏瓣膜置换抗凝治疗、急性心肌梗塞介入治疗术后、股骨头坏死5个病种；Ⅲ类新增了支气管哮喘、血小板减少性紫癜、重症帕金森氏病、老年痴呆症病4个病种。五是市级的分级诊疗病种增加,在省、市级50种重大疾病的基础上,县级250种、乡级(社区卫生服务中心)医疗机构80种分级诊疗病种基础上,市级新增了150种分级诊疗常见大病病种。六是报销政策市级统筹。今年城乡居民补偿政策实施全市统筹,全市范围内政策统一,对于未办理转诊手续的(危急重症患者除外),城乡居民医保基金不予报销。

　　记者:今年的全市城乡居民医保政策具体是什么?

　　莫小平:1.参保缴费。登记缴费期为每年1月至12月。参保人按年度一次性缴清全年参保费,于次年1月1日至12月31日享受规定的城乡居民医保待遇。新生儿应在出生三个月内享受规定的城乡居民基本医疗保险待遇。2.补偿政策。(一)门诊补偿。普通门诊在县、乡、村级定点医疗机构就诊,政策范围内补偿比例为50%、60%、60%。慢特病门诊补偿,补偿不设起付线,45种门诊慢特病按病种年度补偿限额内按患者实际费用的60%的比例计算补偿。(二)住院补偿。医疗机构起付线,按项目付费,省级3000元、市级1000元、县级500元、乡级150元。普通疾病患者,住院补偿减掉起付线后按规定比例报销；重大疾病患者,无设起付线,在城乡居民医保重大疾病支付限额内按其合规费用的75%并“一站式”即时结报。分级诊疗病种患者,在市、县级基准价格的75%予以补偿；乡级按价格的85%予以定额补偿。原则上不得越级诊疗(急危重症除外),如越级就诊,医保不予补偿。报销流程:依次为“基本医保、大病保险、医疗救助”。

　　记者:今年的大病保险政策有什么变化?

　　莫小平:大病保险从2017年4月1日起进行了调整,人均筹资标准由30元提高到55元(从基本医保资金上缴,个人不再另交),在原全市城乡参保居民住院和门诊慢特病大病按基本医保报销后,个人自负合规医疗费用超过5000元以上部分纳入大病保险报销的政策上,增加了大病保险再报销政策,即重大疾病患者经现行的基本医疗保险、大病保险报销后,对个人自负合规医疗费用超过3万元以上的部分(不含3万元),大病保险再次给予按比例分段递增报销,取消原门诊慢特病大病保险年内最高报销5万元的限制,门诊和住院报销上不封顶。

　　记者:2018年,城乡居民医保合并后,惠民政策有哪些?

　　莫小平:一是所有住院患者报销比例在2016年的基础上提高5个百分点；二是重大疾病患者在省、市级医疗机构就诊时,在城乡医保重大疾病支付限额内按其合规费用的75%予以结算,和去年相比提高了5个百分点；三是妇女两癌(宫颈癌、乳腺癌)患者报销比例提高5个百分点；四是城乡特困供养人员,农村低保一类、二类保障对象,持有一级、二级残疾证的残疾人,在乡享受抚恤定补的各类优抚对象(1-6级残疾军人除外),2016年1月1日前的农村两女结扎户,独生子女领证户等六类人员,住院补偿补偿比例在统一补偿标准基础上提高10个百分点。五是县、乡、村定点医疗机构开展针灸、刮痧、推拿、拔火罐等中医适宜技术和使用地产中药材、中成药、中药饮片、中医诊疗项目所发生的合规费用,实行全额报销。六是9项国家基本医疗保障康复项目及新增部分医疗康复项目,纳入城乡居民基本医保支付范围。七是全面实施“先诊疗、后付费”和“一站式”即时结报。参保患者在省、市、县、乡级医疗机构住院诊疗所发生的合规医疗费用实行“先诊疗、后付费”和“一站式”即时结报。参保患者入院免收押金,出院时仅负担个人自付部分医疗费用。出院时实现基本医保、大病保险、民政救助“一站式”即时结算。

　　记者:2018年城乡医保在减轻贫困群众个人医疗费用负担方面有哪些具体措施?

　　莫小平:一是提高基本医保报销比例。2016年起,建档立卡贫困人口住院费用城乡居民基本医保报销比例比其他参保对象多提高5个百分点,今年对所有城乡居民医保住院患者报销比例在2016年的基础上再提高5个百分点；二是降低大病保险起付线。建档立卡的贫困人口大病保险(含门诊慢特病)报销起付线从5000元降至3000元政策。三是实施大病保险再报销政策,经基本医保(新农合)、大病保险报销后个人自负超过3万元以上部分,大病保险再次给予80%－98%分段递增报销,报销金额上不封顶。四是加大医疗救助力度。从2017年起,对建档立卡贫困人口个人自负合规医疗费用,经基本医保、大病保险、大病保险再报销后,个人自负合规费用年累计超过3000元以上部分,由民政部门通过医疗救助全部解决；五是严格控制基本医保目录外医疗费用。各级医疗机构对建档立卡贫困人口不合规医疗费用控制为零,超额部分由医疗机构自行承担。

　　记者:什么是分级诊疗,2018年城乡医保在分级诊疗政策方面有哪些规定?

　　莫小平:分级诊疗制度就是在各级医疗机构的分工的基础上,规定了不同的病种。规定有些小病要在乡镇卫生院看,有些常见病要在县医院看,有些常见大病要在市级医院看,重大疾病到省市级医院看。患者要按照规定有序就诊,如果越级诊疗和不按规定办理转诊手续(急危重症患者除外),城乡医保不予报销。

　　我市是2014年在全省率先开展分级诊疗制度试点,2015年全省全面实施。在省、市级医院确定了50种重大疾病、县级医院确定了250种常见多发病、乡级医疗机构80种分级诊疗病种,实行单病种定额付费。医疗机构要在确保医疗质量和安全的基础上有效控制医疗费用,在定额标准内,医保资金按比例报销,超出定额的,由医疗机构自行承担。分级诊疗制度在我市运行四年来,在控制医疗费用、降低病人外转人数、提高基金使用效益方面成效显著。

　　2018年,城乡医保全面实施“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级分工诊疗制度。越是基层的医院,看病报销的比例越高。到卫生院看病比县医院报的多,到县医院看病比省市大医院报的多。城乡居民住院之前一定要与当地乡镇卫生院、社区卫生服务中心或人社局医保经办机构联系,弄清楚哪些疾病应该到哪一级医院看,应该怎样办理转诊手续,明白报销政策。

　　为提高基层医疗机构的服务能力,近年来省卫生计生委出台了多点执业政策,省市级医院专家下沉到县医院服务,县医院专家下沉到乡镇卫生院服务,在基层医院也能享受到大医院专家的服务,同时费用低、报销比例高。

　　(信息来源：2018年1月29日 平凉日报)