市政府副市长丁富强解读《平凉市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》

       近日，市政府制定出台了《平凉市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》的行政规范性文件，为进一步扩大社会知晓，促进政策执行和落实，市政府副市长丁富强对此文件专门进行了解读。

一、《实施办法》出台的背景

党中央、国务院高度重视人民群众病有所医问题，特别是困难群众基本医疗保障工作，全面推进多层次医疗保障制度体系建设，在破解“看病难”“看病贵”问题上取得突破性进展，基本形成了政府主导的基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障框架。但随着改革纵深推进，医保制度托底保障功能不强、大病重病患者负担较重问题尚没有彻底解决。2021年10月，国务院办公厅出台《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号），2022年2月，省政府办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（甘政办发〔2022〕23号），要求各市州制定实施办法，做好重特大疾病医疗保障，进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范因病致贫返贫，筑牢民生保障底线。根据国家、全省基本政策和我市实际，市政府办公室印发《实施办法》，细化政策措施，明确责任分工，确保政策落地见效、群众得到实惠。

二、《实施办法》的主要内容

《实施办法》包括总则、救助对象及认定、待遇政策、健全监测帮扶机制、鼓励社会力量参与救助保障、基金管理、服务管理、工作职责、附则共九章五十三条，重点对医疗救助的对象和范围、待遇标准、基金管理、经办服务等进行了明确。

（一）救助对象范围。医疗救助制度公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，将7类对象纳入医疗救助范围，实施分层分类救助。根据救助方式不同，分为直接救助对象和依申请救助对象。直接救助对象包括特困人员（孤儿）、低保对象、农村返贫致贫人口、易返贫致贫人口和已脱贫人口5类；依申请救助对象包括低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者。

（二）费用保障范围。救助对象在定点医药机构发生的基本医保支付范围内的住院费用和门诊慢特病门诊医疗费用，经基本医保、大病保险报销后的个人负担部分（含基本医保和大病保险起付标准以下、最高支付限额以上的政策范围内个人自付费用）按规定给予医疗救助。

（三）救助待遇政策。严格执行全省统一的参保资助和救助比例、起付标准、年度限额等政策标准。一是参保资助。对5类直接救助对象参加城乡居民基本医保的个人缴费部分分类实施资助，资助标准每年进行调整，全省统一确定。二是直接救助。直接救助对象医疗费用救助不设起付标准，在年度救助限额内，按以下比例实施分类救助：特困人员、孤儿救助比例为100%；农村一二类低保对象、城市低保全额保障对象救助比例为75%；农村三四类低保对象、城市低保差额保障对象、农村返贫致贫人口救助比例为70%；过渡期内的农村易返贫致贫人口和已脱贫人口救助比例为60%。其中，过渡期内的已脱贫人口救助比例按规定实行政策渐退。三是依申请救助。依申请救助对象医疗费用救助实行追溯报销，追溯支付申请之日前12个月内未救助的政策范围内医疗费用，低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者按规定设立年度救助起付标准，分别为2000元和5000元，救助比例统一为60%，对追溯救助的上年度医疗费用，计入申请年度进行救助，不单独计算起付标准，占用申请年度救助限额。四是年度救助限额。直接救助和依申请救助执行统一的年度救助限额，普通疾病年度救助限额为5万元，重特大疾病年度救助限额为8万元。五是二次倾斜救助。在参保地定点医疗机构就医或规范转诊且在省域内就医的直接救助对象和依申请救助对象，经三重制度综合保障后，政策范围内个人自付医疗费用在一个自然年度内累计超过6000元以上部分，按照30%的比例实行二次倾斜救助，二次倾斜救助不计入年度救助限额。

（四）加强综合保障。一是强化三重制度综合保障。按照“先保险后救助”的原则，实施基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，经基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的困难群众按规定纳入医疗救助范围，确保职工和城乡居民不因罹患重特大疾病影响基本生活。二是做好因病致贫返贫监测帮扶。建立健全高额医疗费用支出预警监测机制和救助帮扶机制，综合考虑经济状况和医疗费用支出情况，动态做好因病致贫返贫监测预警，按规定落实监测对象帮扶政策。三是鼓励社会力量参与救助保障。鼓励发展慈善救助、商业健康保险、职工互助等，充分发挥综合救助保障作用，更好满足参保群众在基本医疗保障之外的保障需求。

（五）规范基金管理。建立全市统一的医疗救助基金管理制度，推进医疗救助基金市级统筹管理，提高救助资金使用效率。强化医疗救助基金预算管理，加强预算执行监督，实施预算绩效管理，健全医疗救助基金财政专户和支出专户，专款专用，确保基金安全运行。

（六）优化服务管理。建立救助服务事项清单，优化医疗救助经办管理服务规程，推进基本医保和医疗救助服务融合，统一协议管理，提高医疗救助结算服务的便捷性和可操作性，实现救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等一体化经办服务。一是落实直接救助一站式结算。推进医保、民政、乡村振兴等部门信息互联互通，对直接救助对象在医保信息系统进行身份对接标识，动态调整，实行基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”结算。二是规范依申请救助流程。畅通依申请救助对象医疗救助申请渠道，增强救助时效性。对依申请救助对象实行线下救助，参保人员在基本医保、大病保险（含职工大额补充保险和公务员医疗补助等补充医保）报销后向户籍所在地或经常居住地提出救助申请。发挥基层组织作用，做好困难群众救助申请受理、分办转办及结果反馈。三是加强基金监管。做好费用监控、稽核审查，保持打击欺诈骗保高压态势，确保基金安全高效、合理使用。

相关链接：平凉市人民政府办公室关于印发平凉市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法的通知